Гипогликемическая кома

Острое патологическое состояние, спровоцированное непрогнозируемым молниеносным снижением количества глюкозы в плазме крови.

Распространенность.

Гипогликемия составляет 45-65% среди пациентов с диабетом. Летальность составляет  2-4% случаев при гипогликемической коме.

Этиология.

Молниеносное развитие гипогликемия вызвана ускоренной скоростью распада и выведения глюкозы, намного превышающий скорость всасывания ее в кишечнике и производства в печени. Тяжелое состояние пациентов которое сопровождается  декомпенсированным течением инсулинозависимого диабета  установить причину комы практически невозможно.

При этиологии других заболеваний экзогенными провоцирующими факторами являются:

• Неправильная дозировка инсулина. При несоответствии количества вводимого инсулина объему сахара, всасываемого из желудочно-кишечного тракта.
• Ошибка введения инсулина. При внутримышечном введении инсулина, его действие усиливается.
• Несоблюдение правил питания. Нехватка глюкозы может быть обусловлено несоблюдением режима питания, пропуском пищи, выполнении активной физической нагрузки, резком увеличении энергетических затрат организмом данные состояния характерны для пациентов применяющих инсулин короткого действия.
• Прием алкоголя. Количество употребляемого алкоголя прямо пропорционально продолжительности угнетения глюконеогенеза, кома развивается спустя некоторое время после опьянения.
• Стадия компенсации. Когда чувствительность клеток к инсулину повышается, необходимо повторно скорректировать дозировку препарата,чтобы не допустить избыточное ее накопление.
• Органные заболевания. Концентрация глюкозы снижается при дистрофических изменениях печени, нарушении всасывания питательных веществ из кишечника, хронической недостаточности функции почек, гормональном дисбалансе

Патогенез.

У больных с сахарным диабетом гипогликемическая кома может наступить при снижении уровня глюкозы до 4 ммоль/л или ниже, однако организм данной группы больных адаптируется к постоянному такому уровню сахара и для оценки общего состояния необходимо учитывать не абсолютный показатель, а скорость уменьшения концентрации глюкозы на 5 ммоль/л или более.

Для адекватного функционирования центральной нервной системы имеет важное значение не абсолютный показатель гликемического индекса, а ее относительная стабильность.

При высокой скорости снижения уровня глюкозы в нервные клетки не могут быстро адаптироваться к новым условиям. Это приводит к подавлению  метаболизма в тканях центральной нервной системе. Пусковой патологический процесс вначале поражает кору больших полушарий головного мозга, клинически это проявляется аурой. При продолжении влияния не урегулированного процесса происходит нарушение обмена веществ в структуре мозжечка, после чего в подкорково-диэнцефальных структурах.

Стадия комы развивается при распространении патологического процесса продолговатый мозг в котором находятся ядры центра дыхания и сердцебиения.

Клиническая симптоматика.

При гипогликемии развивается стадия предкома и кома.

Прекома развивается примерно 20-30 минут. Основная клиническая картина является наличие у больного резкого необъяснимого чувство голода, головокружение, слабость которое может смениться возбуждением, которое сменяется резким апатичным состоянием, весь этот патологический период сопровождается профузными холодным потовыделениями.

Далее кожные покровы обретают бледновато – цианотичный оттенок и холодеют, дыхание становится редким и поверхностным. В ночное время клиническая картина стадии предкомы стертая. Сон неглубокий, тревожный, часто с кошмарами. Больные могут кричать или плакать во сне, а после пробуждения отмечается спутанность сознания и вялость.

Данное состояние обратимое и при поступлении в организм глюкозы происходит стабилизация организма.

Кома. В современной классификации принято учитывать 5 стадий комы, в основе которых лежит оценка уровня угнетения процессов метаболизма в структуре головного мозга.

1. Первая (корковая) стадия. Проявляется резкой раздражительностью пациента, головной болью и резким чувством голода. Отмечается учащение сердечного ритма, кожа влажная за счёт потовыделения. Данная симптоматика слабовыраженная и не всегда воспринимается с должным вниманием.
2. Вторая (подкорково-диэнцефальная) стадия. Формируются вегетативные реакции и сопровождается резкими поведенческими изменениями. У больного отмечается профузное потовыделение, повышение секреции слюны, появляется тремор рук, диплопия (двоение в глазах). Психическое поведение характеризуется возбужденным, гиперактивным  с элементами агрессии настроением.
3. На третьей стадии в патологического процесса идут нарушения среднего мозга. Клинически проявляется в резком повышении мышечного тонус, который сопровождается тонико-клоническими судорогами идентичные  эпилептическим.  Кожа остается влажной, отмечается минусовая тахикардия (частота сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше). При дальнейшем распространении патологического процесса на продолговатый мозг организм впадает в кому. Больной теряет сознание, рефлексы патологические усиливаются, сначала сердцебиение и пульс и дыхание остаются на уровне показателей 2 – ой стадии, однако вскоре организм впадёт в стадию глубокой комы происходит тотальное поражение продолговатого мозга. Клинически проявляется следующим образом: кожные покровы влажные, бледно-цианотичные, при пальпации холодные. Потоотделение прекращается, отмечается полное  угасание рефлексов, замедление сердечного и дыхательного ритма, снижение кровяного давления в результате угасания всех функций жизнеобеспечения организма наступает летальный исход.

Осложнения.

Часто возникающие приступы гипогликемии приводят к формированию необратимых изменений в клетках головного мозга. Для детского возраста эти процессы приводят к снижению когнитивных способностей: новые навыки сложнее усваиваются, решение абстрактно-логических задач представляют трудности для ребёнка, так же подавляются способности к ориентировки и адаптации в окружающей новой обстановке. У взрослого населения возможны изменения характера, эмоциональная неустойчивость, агрессивное поведение и быстрая вспыльчивость. В пожилом возрасте при наличии сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы имеется высокий риск развития инсульта и инфаркта миокарда. Как говорилось ранее при отсутствии экстренной помощи гипогликемическая кома приводит к летальному исходу.