Контрактура сустава

Контрактура (от лат. contractio – связываю) представляет собой патологию, при котором развивается стойкое  ограничение движений в суставах любой локализации. Характеризуется снижением амплитуды движения или полным его отсутствием, приводящий к вынужденному положению конечности, вследствие нарушения функции сустава. Соматическая отягощенность зависит от локализации контрактуры и степени ограничения движений.

Общие сведения.

В практической деятельности врача травматолога и ортопеда довольно часто встречается. Является одной их основных причин ограничения трудоспособности или выхода на инвалидность. Наибольшую клиническую значимость имеют контрактуры крупных и средних суставов конечностей, такие как голеностопный, коленный, тазобедренный, локтевой и плечевой. В процентном соотношении самыми распространенным является поражение голеностопного, коленного и локтевого суставов. Лечением данной группы пациентов занимаются травматологи-ортопеды, однако также возможен и мультидисциплинарный подход, при соматической отягощенности пациента.

Этиология.

Контрактуры суставов относятся к полиэтиологическим состоянием. Появление контрактур вызываться: анатомо-физиологическими нарушениями суставов, рубцовыми изменениями, наличием болевого синдрома, вследствие миопатий различного генеза, нарушениями нервной системы, воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами, врожденной патологии, длительной иммобилизацией, отдаленном периоде после перенесенных скелетных травм.

Патогенез.

В зависимости от механизма возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: пассивные и активные. При пассивной форме выявляются механические препятствия в самом суставе либо в окружающих тканях, например в фасциях, коже, сухожилиях и мышцах. При неврогенных (активных) контрактурах как такового механического препятствия нет,  движения ограничиваются, вследствие, раздражения определенных участков нервной системы либо вследствие нарушения ее функций.

Из-за нарушения нервной стимуляции тонус одной  группы мышц начинает преобладать над другой, тем самым нарушая равновесие между мышцами антагонистами, в результате сустав находится в положении контрактуры. В начальных стадиях ограничение движений в таких случаях нестойкое, при устранении неврологической патологии контрактура подвергаются к регрессии или же полностью исчезают. При длительном течение патологии развиваются вторичные изменения как в самом пораженном суставе так и околосуставных тканях, таким образом, активная контрактура трансформируется в пассивную.

Также выделяют комбинированную форму  контрактур суставов, при которых установить какая патология возникла вначале невозможно.  Врожденные контрактуры суставов, не относятся ни к пассивным ни к активным контрактурам, так как сочетают в себе объединённый  механизм взаимно дополняющего патологического действия. Примером может служить врожденный вывих коленного сустава, при данном заболевании  недоразвитие и  дислокация большеберцовой кости часто сочетается с недоразвитием мышц и нервов бедра и голени.

Классификация.

Помимо активного (неврогенного) и пассивного (структурного) выделяют врожденные и приобретенные контрактуры. С учетом этиологии структурные контрактуры подразделяются на:

• Артрогенные – ограничение движений в результате патологии самого сустава, например, нарушение конфигурации суставных поверхностей возникающие при переломах, гнойных артритах или при деформирующем артрозе.
• Миогенные – движения в суставе ограничены вследствие наличия патологий мышечной системы.
• Дерматогенные – причиной ограничения движений являются рубцовые изменения кожи, после обширных ожогов, реже – после абсцессов и флегмон, рваных и рваноушибленных ран в области сустава и ближайших сегментов конечности.
• Десмогенные – движения ограничиваются вследствие возникновения соединительнотканных рубцовых изменений. Данный вид контрактур часто сочетаются с дерматогенными, но могут развиваться и изолированно.
• Ишемические – возникают при переломах, осложнённые длительными и существенными, но не полным ограничением артериального кровоснабжения конечности. Характерно для  детского возраста при переломах предплечья, мыщелковых и надмыщелковых переломах плеча.
• Иммобилизационные – возникают вследствие длительной иммобилизации. Обусловлены сочетанием нескольких факторов: уменьшением эластичности мягкотканных структур сустава, деформации мышц.

В некоторых источниках отдельно выделяют  контрактуру суставов, образующиеся в результате огнестрельных ранений.

Неврогенные контрактуры суставов по этиологии разделяются на:

Центральные: церебральные – контрактуры суставов, являющиеся следствием  черепно-мозговой травмы, органического поражения  головного мозга, например при ишемическом и геморрагическом инсульте, энцефалит, детском церебральном параличе ; спинальные – развивающиеся при поражении спинного мозга при опухолях, позвоночно-спинномозговой травме, нарушениях спинномозгового кровообращения различного генеза

• Периферические неврогенные: болевое – обусловлены вынужденным положением конечности вследствие болевого синдрома; рефлекторные – обусловлены пролонгированным раздражением нерва, приводящим к гипертонусу мышц; ирритационно-паретические и обусловленные нарушением вегетативной иннервации.
• Психогенные – при истерии.

С учетом особенностей ограничения движений выделяют сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие, супинационные и пронационные контрактуры.

Также выделяют в клинической практике  контрактуры суставов на функционально выгодные и невыгодные.

Клиническая картина.

Заболевание проявляется ограничением движений различной степени выраженности. Жалобы пациентов заявят от локализации поражённого сустава, например на нарушение хватательных движений кистью, невозможность или затруднения при выполнении определенных бытовых действий (причесывании, одевании, приеме пищи), нарушения опоры и ходьбы. При осмотре выявляется снижение объема активных и пассивных движений, мышечная атрофия. Часто  обнаруживаются посттравматические или поствоспалительные рубцовые деформации.

Диагностика.

Диагноз устанавливается с помощью основным (жалобы, анамнез, осмотр) и дополнительных методов обследования к которым относятся рентгенография, КТ, МРТ исследование поражённого сустава.

При нейрогенных  необходима консультация врача невролога (при истерических – психиатра), проведение  электромиографии и различных тестов. При неспецифическом или специфическом воспаление пациент направляется на  консультацию к узкопрофильный специалистам, например к  хирургу, ревматологу, фтизиатру.

Прогноз и профилактика.

Прогноз  зависит от этиологии и длительности патологии.

При свежем сведении суставов и отсутствии грубых анатомо-физиологических нарушений   удается добиться частичного или полного восстановления движения в суставе. При застарелых контрактурах происходит перерождение и перестройка костно-хрящевых тканей включая капсулу, связочный аппарат, поэтому прогноз является менее благоприятным, лечение в таких осложнённых процессах включает хирургическую  коррекцию.

Профилактика заключается в предупреждении травм и адекватном лечении заболеваний, которые могут стать причиной контрактуры сустава.